Dato: 26.06.2023
Skrevet av: Siri Schultz

Hva skjer hvis og når du slutter å bruke fedmemedisiner?

Fedme er en global helseutfordring som påvirker millioner av mennesker over hele verden. For mange er fedmemedisiner en viktig del av deres kamp mot overvekt, da de kan bidra til vekttap og bedre helse. Men hva skjer egentlig når man slutter å bruke disse medisinene? I denne artikkelen ser vi nærmere på konsekvensene av å avslutte behandlingen med fedmemedisiner og hvordan man kan opprettholde en sunn livsstil etterpå.

Kjendiser som har gått ned i vekt med den nye generasjonen inkretinmedisiner (GLP-1 agonister), som semaglutid (Ozempic og Wegovy ) og  tirzepatid ( Mounjaro ), har blitt mye omtalt i media. Noen av disse stoffene, som Wegovy, er godkjent for å behandle fedme i Norge, mens andre har blitt godkjent for å behandle type 2 diabetes (Ozempic og Mounjaro ).

I SURMOUNT-1-studien, den første i en serie studier som ser på effekten av tirzepatid på fedme, viste stoffet et gjennomsnittlig vekttap på rundt 22 % hos personer uten diabetes, noe som førte til betydelig off-label-bruk i USA, altså forskriving av medikamentet til behandling a fedme uten type 2 diabetes. I Norge har vi sett lignende tilstander med Ozempic og Wegovy. I år har det amerikanske legemiddelverket FDA raskt godkjent tirzepatid ( Mounjaro ) også for fedme.

Pasienter som har tatt disse medisinene opplever dramatiske forbedringer i vekt, risiko for hjerte- og karsykdom og ikke minst livskvalitet. Men skal de gå på disse medisinene livet ut? Hva skjer når de slutter å ta disse medisinene?

Bivirkninger

Selv om disse medisinene er effektive til å fremme vektreduksjon og behandle type 2 diabetes, er de ikke uten mulige bivirkninger, spesielt i fordøyelsessystemet. Den vanligste bivirkningen er kvalme, noe som vanligvis forbedres med tiden. De ubehagelige mage- og tarmbivirkningene kan reduseres ved å øke dosen sakte og endre pasientens kosthold.

Rundt 0,2 % av personene i kliniske studier opplevde akutt bukspyttkjertelbetennelse (pankreatitt), en meget alvorlig bivirkning som gjorde at de måtte avbryte behandlingen. Med økende og utstrakt bruk av disse legemidlene, vil det bli en del slike tilfeller, som vil kreve sykehusinnleggelser og mulig etterlate varige problemer.

Effektive, men dyre medisiner?

Den månedlige kostnaden for liraglutid ( Saxenda ) og semaglutid ( Wegovy ), som begge er lisensiert for behandling av fedme, er henholdsvis  kr 2.871,- og kr 2.775,- Fram til februar 2023 kunne man få Saxenda på blå resept hvis man hadde BMI over 35 og fedmerelatert tilleggssykdom. Fra februar 2023 ble refusjonsreglene endret, slik at disse medikamentene kan fås på blå resept ved BMI over 50 (betyr som regel mer enn 150 Kg i kroppsvekt).

Dette er nok en diskriminering av fedmepasienter, sammenlignet med for eksempel dem som har type 2 diabetes, høyt blodtrykk eller kolesterol, bare for å nevne noen. For ordens skyld vil jeg nevne at det er fortsatt mulig å få to andre fedmelegemidler på blå resept ved KMI over 35 og fedmerelatert tilleggssykdom, Mysimba og Xenical, men de har vesentlig mindre effekt. Pasienter kan bli tvunget til å avbryte eller bytte behandling på grunn av flere årsaker, ikke minst økonomiske.

Det offentlige helsevesen svikter de aller fleste med sykelig fedme og gir dem ikke tilbud til behandling slik de har krav på.

Omtrent 70.000  nordmenn har BMI over 40, og 135.000 har BMI over 35. Det utføres årlig nær 3000 fedmeoperasjoner i Norge, en tredel ved private sykehus. I tillegg blir et ukjent antall operert i utlandet.

Potensielle komplikasjoner under og særlig etter operasjonen gjør det nødvendig med tett oppfølging resten av livet. Dette øker den totale kostnaden og krever et stort apparat fra helsesystemet, som øker med økende antall opererte. Bortsett fra fedmeoperasjoner, er det svært begrensede muligheter for spesialisert, ikke kirurgisk behandling av fedme i Norge.

Allmennleger møter daglig pasienter med overvekt, men deres kompetanse og interesse for ernæring, vektkontroll og livsstilsendring kan være begrenset. De har dårlig med tid og fastlegeordningen premierer korte konsultasjoner for akutte plager, heller enn lengre konsultasjoner for dem med sammensatte kroniske lidelser (slik som fedme) og de eldre.

Fedmemedisinene forskrives uten nødvendig kost- og livsstilsbehandling

Det er viktig å poengtere at forutsetningen for å i det hele tatt utstede resept (hvit eller blå) på legemidler mot fedme, er de skal være et supplement, ikke et alternativ til strukturert behandling med diett med redusert kaloriinntak og økt fysisk aktivitet. Behandling skal også avsluttes etter 12 uker – dersom pasienten ikke oppnår et vekttap på minst fem prosent av opprinnelig kroppsvekt.

Men problemet er at i realiteten forskrives disse legemidlene uten at det er tilbudt kost- og livsstilbehandling før eller under medikamentell behandling.

Å behandle fedme på riktig og helhetlig måte er tidkrevende, og fastlegene klarer ofte ikke å gi disse pasienter et godt tilbud før de utvikler alvorlige følgetilstander.

De få private medisinske klinikker som tilbyr behandling til blant annet fedme pasienter gjennom kostholds- og livsstilsendring får ikke refusjon fra det offentlige, til tross for at de tilbyr effektiv og rimelig behandling og at det offentlige helsevesen svikter denne pasientgruppen totalt.

Det koster «flesk»

I USA er samfunnets kostnader forbundet med overvekt og fedme cirka tolv prosent av de totale helsekostnader. I EU er det syv til åtte prosent. Fedme- og diabetespandemiene henger nøye sammen.

I en relativt nylig rapport har Menon Economics, på oppdrag fra legemiddelselskapet Novo Nordisk, estimert at de totale årlige samfunnskostnadene i Norge relatert til overvekt fedme til sammen er 168 milliarder kroner årlig. Det vil si cirka 35.000 kroner årlig per nordmann.

Hvorfor gjør man så forsvinnende lite for denne pasientgruppen?

Noen hevder at det er pasientenes skyld og ser bort fra både genetiske faktorer og ikke minst samfunnsstrukturer,  som fremmer og vedlikeholder fedmeproblemet. Hvorfor brukes ikke det samme argument i forhold til høyt blodtrykk, kolesterol, diabetes type 2, hjertesykdom eller kreft for den saks skyld?

Alle disse skyldes i stor grad et samspill mellom genetikk og uheldig livsstil. Kan det være fordi det finnes «enklere» behandlingsmåter i form av etter hvert rimeligere medikamenter? Når det er kommet rimelig effektive legemidler mot fedme, som tillegg til kost- og livsstilsendring, blir da fedme straks behandlet forskjellig …

Medikamenter som bidrar til vektreduksjon kan være til nytte i en viss periode, forutsatt at man samtidig tilbyr et sammensatt behandlingssystem som sørger for bedre kosthold og mer fysisk aktivitet og varige endringer.

Hvorfor må man veie 150 kilo for å få de mest effektive av slike medikamenter på blå resept? Flere kunne ha nytte av slike medisiner, forutsatt at de samtidig følges opp med et strukturert veiledningssystem, også finansiert fra det offentlige, slik tilfellet er med andre kroniske sykdommer?

Når du slutter, går du opp i vekt

Jeg har pasienter som brukte semaglutid og gikk ned nesten 30 kilo. Sakte men sikkert økte vekten hos flere av disse da de primært av økonomiske årsaket sluttet med medisinene, . Det skjedde før de hadde hatt lang nok oppfølging for å etablere nye kost- og levevaner.

Å sammenligne fedme med høyt blodtrykk, kolesterol eller type 2 diabetes er passende. Den kan behandles, og når folk slutter å ta medikamenter mot fedme, opplever de ofte vektøkning og alle helseproblemer forårsaket av fedme.

Etter 12 måneder på semaglutid 2,4 mg ukentlig, mistet deltakerne i den utvidede STEP-1-studien i gjennomsnitt 17,3 prosent av startkroppsvekten. I løpet av ett år, etter å ha stoppet semaglutid og livsstilsintervensjonen som ble brukt i studien, fikk deltakerne i gjennomsnitt tilbake to tredjedeler av vekten de hadde gått ned.

Tallrike kardiometabolske variabler returnerte til nivåene de hadde før behandling, inkludert blodsukker og blodtrykk, til tross for innledende forbedringer.

Fem-års ikke-randomiserte data med flere medisiner, samt to-års data fra STEP-5-studien med semaglutid og tre-års data fra SCALE-studien med liraglutid, viser alle klinisk meningsfylt og langvarig vekttap ved hjelp av medisinske behandlinger for fedme.

Sett under ett viser disse resultatene at vekttapsmedisiner virker så lenge de brukes konsekvent. Men det er ikke slik fedme håndteres i dag. I USA mottar faktisk færre enn 3 % av dem som kan ha nytte av medisin mot fedme det, og det gjennomsnittlige behandlingsforløpet varer i mindre enn 90 dager. Jeg har ikke tall fra Norge.  Verken de fulle fordelene med de fleste legemidler, eller langsiktig vektvedlikehold bør forventes fra et så kort behandlingsforløp.

Nyere forskning har vist effekten av inkretinholdige medisiner mot fedme for å forhindre vektoppgang og fremme sunnere vektøkning hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi.

Oppnå synergier mellom fedmemedikament og VLCD (very low calorie diets)

Det er også kommet forskning på synergien mellom GLP-1 analoger og VLCD (very low calorie diets).

En slik studie ble publisert i tidsskriftet Obesity i 2021, som undersøkte effekten av semaglutid kombinert med en VLCD hos overvektige voksne med og uten type 2 diabetes. Studien fant at kombinasjonen av semaglutid og VLCD resulterte i betydelig større vekttap og forbedringer i kardiometabolske risikofaktorer sammenlignet med VLCD alene.

En annen studie publisert i tidsskriftet Diabetes, Obesity and Metabolism i 2019 undersøkte effekten av liraglutid, kombinert med VLCD hos overvektige voksne med type 2-diabetes. Studien fant at kombinasjonen av liraglutid og VLCD resulterte i større vekttap og forbedringer i glykemisk kontroll og kardiovaskulære risikofaktorer sammenlignet med en VLCD alene.

Studiene jeg nevnte sammenlignet ikke GLP-1 alene med  kombinasjonen av GLP-1-agonister med VLCD, men kun det motsatte, så det er ikke mulig å foreta en direkte sammenligning av effektiviteten til disse behandlingstilnærmingene.

Det er imidlertid sannsynlig at kombinasjonen av en VLCD med GLP-1-agonister kan føre til større vekttap og forbedringer i metabolsk helse sammenlignet med GLP-1-agonister alene. Dette er fordi VLCD kan gi en ekstra kalorirestriksjon og kan styrke effekten av GLP-1-agonister på appetittkontroll og metabolsk funksjon.

Selv om vekttap fører til en kaskade av nevrohormonelle endringer, er langvarig behandling nødvendig for å holde vekten nede. Metabolsk tilpasning oppstår når en persons energiforbruk reduseres etter å ha gått betydelig ned i vekt. En positiv energibalanse, som fører til vektøkning, er resultatet for mange mennesker når dette er ledsaget av fysiologiske endringer som øker appetitten og reduserer mettheten. Dette skyldes mer biologi enn viljestyrke.

Les mer om hva bruk av VLCD måltidserstattere her!

Pasienter får skylden for vektøkning etter endt behandling

Pasienter blir ofte urettferdig holdt ansvarlige for vektøkningen sin etter å ha stoppet medisinering eller annen behandling, ettersom mange individer (inkludert helsepersonell) ikke klarer å se hvordan disse endringene bidrar til å gå opp i vekt. Feilaktige antakelser om at personer med fedme er umotiverte og ute av stand til å utøve selvkontroll har bidratt betydelig til denne skyldfølelsen. Hvis noen sluttet å ta blodtrykksmedisiner, ville det ikke være overraskende om blodtrykket økte. Når det gjelder å kurere fedme, hvorfor har vi så annerledes holdninger?

Samfunnet er egentlig heldig, som har tilgang til nye medisiner som brukt i forbindelse med kost- og atferdsendringer, vanligvis resulterer i vekttap på 15 % eller mer.

Men disse medisinene kommer til en høy pris (sett fra individets perspektiv og på kort sikt også fra myndighetenes side). Å avbryte vellykket behandling av økonomiske årsaker er opprørende fra pasientens ståsted.

Grunnleggende om behandling ved overvekt og fedme

Kost- og livsstilsbehandlinger, fedmelegemidler og fedmeoperasjoner er alle effektive behandlinger. Men folk trenger lettere tilgang til dem og delvis eller helt dekning av utgiftene, når de selv gjennomfører som anbefalt. Effektiv behandling av fedme krever en individualisert, persontilpasset strategi som kan inkludere flere intervensjoner, inkludert medisinering og evt. kirurgi, for å oppnå og opprettholde en sunn kroppsvekt.

Det første målet for fedmepasienter bør være en vektreduksjon på sju til ti prosent i løpet av de første seks til tolv månedene.

Vektreduksjon bør være svært høyt prioritert hos personer med bukfedme, type 2-diabetes og det metabolske syndrom. Både vektreduksjon og vedlikehold av vekttapet oppnås best ved en kombinasjon av et kosthold med mer protein, mindre og sunnere karbohydrat, mye fiber og valg av sunne fettkilder, intensiv fysisk aktivitet og atferdsendring.

Dette forutsetter at man reduserer blodets insulinmengde ved å spise lavglykemisk og trener på en slik måte at muskelmassen øker og basalforbrenning øker. Uten kostendringer er det vanskelig å redusere kroppsvekten, men fysisk aktivitet kan bidra positivt. Utfordringen er å spise på en slik måte at man ikke plages av sultfølelse samtidig som man inntar tilstrekkelig av alle essensielle næringsstoffer.

Vedlikehold av vekttapet er viktig og krever langtidsoppfølging. En best mulig løsning kan være å tilby tverrfaglig hjelp som inkluderer hjelp til adferdsendring, kostomlegging og mer effektiv fysisk aktivitet.

Kostbehandling av sykelig fedme

Det finnes mange metoder for å oppnå vektreduksjon ved hjelp av kostendringer. Energiinntaket må midlertidig reduseres, fra en moderat reduksjon på 500-800 kalorier per dag fra utgangspunktet, til de såkalte LCD (lavkaloridietter) som innebærer en et daglig innta på 800-1500 kalorier daglig til VLCD (meget lavkaloriholdig diett), som bidrar med 600-800 kalorier per dag. Sistnevnte har vist seg meget effektive i reversering, remisjon av type 2 diabetes hos mange pasienter.

For dem med sykelig fedme er nok de best dokumenterte alternativene VLCD, de nye fedmelegemidlene eller fedmekirurgi. VLCD bidrar med 600 til 800 kalorier per dag og protein av høy biologisk verdi, essensielle vitaminer, mineraler, fettsyrer og et minimum av karbohydrat.

VLCD er generelt akseptert som en trygg metode for vektreduksjon hos overvektige type 2 diabetespasienter, forutsatt tett veiledning og oppfølging av erfaren lege.

Fordelene overskrider ulempene med god margin. Betydelig bedre blodsukkerkontroll oppnås i løpet av få dager for dem med type 2 diabetes, noe som medfører mindre behov for medikamenter og mange kan slutte helt med insulin.

Rask vektreduksjon i startfasen og endring av kostvaner ser ut til å ha en additiv effekt på prognosen for varig vekttap. Kost- og livsstilbehandling krever imidlertid også profesjonell støtte over tid, for å sikre langtidsresultater.

Fedmekirurgi har derimot fordelen av å medføre oftere varig vektreduksjon (avhengig av metoden som anvendes), i og med at man påfører pasienten varige anatomiske endringer i fordøyelsessystemet. På den andre siden kan fedmekirurgi medføre en rekke postoperative bivirkninger, ikke minst mangel på ulike næringsstoffer og krever nitid langtidsoppfølging.

Et slikt godt oppfølgingssystem finnes ikke, og behovet øker med hver fedmeoperasjon.

Fedmekirurgi kan imidlertid være nyttig hos visse pasienter, inkludert dem med type 2-diabetes, men etter at andre behandlingsalternativer er blitt tilstrekkelig utprøvd, noe som dessverre skjer svært sjeldent.

Permanente livsstilsendringer kan være krevende å få til og trenger kyndig og tverrfaglig oppfølging over tid. Vårt helsesystem kommer her til kort og er best egnet til å behandle akutte sykdommer med medikamenter eller kirurgi.

Det viktigste er imidlertid for våre helsemyndigheter å slutte å bare observere det raskt økende fedmeproblem fra sidelinjen og tilby pasientene som er rammet den hjelpen de har lovet og som de rettmessig har krav på!